Приложение
утверждено приказом
департамента образования,
науки и молодежной политики
Воронежской области
от 18.01.2016 № 12

 

Установленная форма заявления на участие в государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования
на территории Воронежской области в 2016 году

 

Руководителю

 

______________________________________________________

______________________________________________________

(наименование образовательной  организации)

______________________________________________________

(Ф.И.О.)

 

З А Я В Л Е Н И Е
об участии в государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования
на территории Воронежской области в 2016 году

 

Я,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

фамилия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

 

 

г

г

отчество

 

Документ, удостоверяющий личность ____________________________

Серия

 

 

 

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СНИЛС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пол:

 

мужской

 

женский

 

Гражданство:

 

РФ

 

СНГ

 

без гражданства

 

другое

 

обучающий(ая)ся 9 «__» класса образовательной организации __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование образовательной организации)

 

прошу включить меня в число участников государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования на территории Воронежской области в 2016 году

в форме основного
государственного экзамена (ОГЭ)

 

 

в форме государственного выпускного экзамена (ГВЭ)

 

 

в форме
ОГЭ и ГВЭ

 

 

 

 

 

 

 

по следующим общеобразовательным предметам:

Наименование предмета

Отметка о выборе
(ОГЭ или ГВЭ)

Выбор сроков (досрочный период, основной период)

Русский язык

 

 

Математика

 

 

Физика

 

 

Химия

 

 

Информатика и ИКТ

 

 

Биология

 

 

История

 

 

География

 

 

Английский язык (письменно)

 

 

Английский язык (устно)

 

 

Немецкий язык (письменно)

 

 

Немецкий язык (устно)

 

 

Французский язык (письменно)

 

 

Французский язык (устно)

 

 

Испанский язык (письменно)

 

 

Испанский язык (устно)

 

 

Обществознание

 

 

Литература

 

 

 

Прошу создать следующие условия для сдачи государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ с учетом состояния здоровья, подтверждаемого:

 

Справкой МСЭ об установлении инвалидности (оригинал или заверенная копия)

 

Рекомендациями
ПМПК (копия)

 

 

С порядком проведения государственной итоговой аттестации ознакомлен(а)         £

 

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

 

Подпись заявителя   __________________/___________________________(Ф.И.О.)

«____» _____________ 20___ г.

 

________________________________________/________________________/__________________/

     (законный представитель: мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)                                      (ФИО)                                                    (подпись)

                                                    /вписать нужное/

«____» _____________ 20___ г.

 

Адрес проживания: ________________________________________________________

   ________________________________________________________

 

Контактный телефон

 

(

 

 

 

)

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                             

Регистрационный номер

_________________________________

*Примечание: копия документа, удостоверяющего личность, прилагается к заявлению.


 

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

Я, _____________________________________________________________________,

(ФИО)

паспорт ________________ выдан _______________________________________________,

         (серия, номер)                                                                        (когда и кем выдан)

адрес регистрации:_____________________________________________________________,

даю свое согласие на обработку в  _______________________________________________

                                                                                                                                                                (наименование организации)

моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; информация о выбранных экзаменах; информация об отнесении участника единого государственного экзамена к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья, инвалидов; информация о результатах экзаменов.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования федеральной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, и приема граждан в образовательные организации для получения среднего профессионального и высшего образования (ФИС) и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации (РИС), а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (операторам ФИС и РИС), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что _______________________________________________ гарантирует                                                                                                                                                                        (наименование организации)

обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему  письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

 

«____» _____________ 20___ г.                     __________________ /__________________/

                  Подпись                         Расшифровка подписи

 

________________________________________/________________________/__________________/

     (законный представитель: мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)                                      (ФИО)                                                    (подпись)

                                                    /вписать нужное/

«____» _____________ 20___ г.